Медицински застраховки в USA: Общи положения

Почвам тази тема с ясното съзнание, че може да стане и доста дълга. Но ми се иска да споделя това, което знам за системата с медицинските застраховки в USA.

САЩ по принцип не са социална държава от европейски тип. Т.е. – почти нищо не се “полага” безплатно за всички, но за сметка на събиране на високи данъци от хората с доходи от страна на държавата. Така че максимата за безплатното здравеопазване не важи тук. Федералното правителство осигурява някакви програми за хора с нисък доход (Medicaid за хора с ниски доходи и Medicare за възрастни граждани), но за да се класира човек за тях трябва да има наистина нисък доход. Качеството на тези услуги обикновено е ниско, защото болниците, които предлагат услуги с такава осигуровка, са обикновено публични и често по-бедни.

Обикновено втората работа на рецепционистите в здравно заведение е да ви попитат каква застраховка имате. Дава ви се дълъг формуляр за попълване… Но ако ходите в една болница, тази дейност се извършва само първия път. Оттам нататък си ви имат застрахователната информация на файл и само ви питат дали все още имате тази същата застраховка. В Бърза Помощ може и да действат по малко по-опростена процедура, но не знам… не ми се е налагало да прибягвам до услугите им без застраховка. Ако нямате никаква застраховка, от болницата ви питат дали ще платите на място или да ви изпратят сметка, която да платите по-късно. Ако сумата е по-голяма, обикновено можете да преговаряте с финансовия офис на здравното заведение за някаква евентуална разсрочка или план за изплащане. Цените на повечето процедури обаче са доста стряскащи. Примери колкото щете – преглед от доктор (само да влезе да погледне детето ви, да му прегледа гърлото и да го преслуша) = $120, епидурална упойка при раждане = $700, стая за майка и дете за два дена след раждането = $4000… Така че най-добре е човек да си намери медицинска застраховка.

Преди да видим застраховките, ето няколко термина, които ще са ни необходими:

  • In-network care – услуги, предоставени от здравни заведения в “сферата на влияние” на дадена застрахователна компания. Все пак доктори и клиники много и не може да се работи с всички тях на национално ниво, че много пари трябва да се отделят за административните разходи (overhead). Така че всяка фирма си подбира с кои здравни заведения и лекари (heаlth care providers) да работи. Посещенията при тях са най-евтини, т.е. най-често безплатни за хора със застраховка. Но трябва да се има предвид, че посещения при out-of-network helath care providers може да ви излязат соленичко, така че ако ви се наложи да ползвате лекар, за когото не сте сигурни че приема застраховката ви, обадете се на застрахователя си и се разберете.
  • PCP (Primary Care Physician) – това е личният ви лекар. Повечето застрахователи ви карат да си изберете личен лекар, от който зависи изпращането ви по лекари-специалисти в случай на нужда.
  • Copayments (съплащания – опитът за превод на български е мой) – това е определена фиксирана сума, която често трябва да плащате от джоба си при различни застрахователни събития. Пример – посещение в поликлиниката = $10, като остатъкът от цената на прегледа се поема изцяло от застраховката.
  • Deductibles (удръжки) – това е сумата, която следва да платите от джоба си за медицински услуги преди застраховката да почне да плаща. Пример – визита в офиса с $10 съплащане и 30% удръжка при цена на преглед $10 значи, че от вас се иска да платите $10 + .3х$110 = $43, а останалите $77 ще бъдат платени от застрахователите.
  • Out-of-pocket maximum (максимална сума от джоба) – парите, които биха изисквани от вас за заплащане на медицински услуги за определен период от време (например 1 година). След покриване на тази сума застраховката обикновено почва да изплаща всичко на 100% от цената.

Фирми за медицински застраховки колкото щеш. За себе си ги разделям главно на два вида:

  • HMO (Health Maintenance Organization) – по-класически тип застраховка. След като ви разгледат детайлите, ви определят някаква фиксирана месечна вноска. Обикновено почти всички процедури имат минимално съплащане (copayment) – виж по-долу. Всяка от тези компании работи с определени болници, клиники и лекари, така че ще трябва да разгледате списъка им и да си изберете доктор. Трябва да се провери и какво точно е застрахователното покритие ако пътувате в друг щат или в чужбина, да речем. Това евентуално може да окаже влияние върху размера на месечната ви застрахователна вноска. С HMO застраховка обикновено не трябва да се разправяте с никаква бумащина – всичко се урежда между здравното заведение и застрахователите. Това е един от серизоните плюсове на този вид здравно осигуряване – товарът пада главно върху застрахователната фирма. Но пък за сметка на това те ви събират фиксирана вноска и ако боледувате малко, губите пари. Примери за HMO: Blue Cross Blue Shield, Independent Health, Univera.
  • PPO (Preferred Provider Organization) – това е малко по-свободен тип план осигуряване, но за сметка на малко повече товар върху плещите на осигурения. Обикновено работи по следния начин: регулярни вноски няма. Определя се някаква сума за годишни удръжки и друга сума за максимална сума от джоба. Първоначално човек си плаща всички услуги (и лекарства) на 100%. След достигане на горната граница на удръжките фирмата почва да покрива 80-90% от разходите, а за застрахования субект остават 20 или 10%. При евентуално достигане на максималната годишна сума от джоба застрахователите почват да плащат всичко на 100%. Примери за PPO: CIGNA, Aetna, Lumenos. В повечето случаи пак не трябва да се разправяте с бумащина, но е възможно и да трябва да платите на здравното заведение от джоба си, да изпратите формуляр на застрахователя си и те да ви възстановят съответната сума пари, която е тяхна отговорност.

Как рефлектира това върху обикновените хора? Както и при почти всички други подобни дейности в USA, отговорността е главно върху тях. Да, можете да си намерите HMO и да си плащате фиксирани суми всеки месец, но в случай че в дадена година вие и семейството ви не боледувате, сте изгубили доста солидна сума пари, защото месечните вноски изобщо не са ниски. Ако пък предпочетете PPO варианта, трябва да си направите сметките така, че да не платите повече пари в случай на нужда. Ще кажете “Как пък да позная точно колко ще боледувам през следващата година?”. Това естествено не може да се планира предварително. Но човек може да погледна миналите години и да си направи сметка колко пари е дал за медицински услуги и как това рефлектира на бъдещите му планове. Да, трябва да си пазите фактурите и бележките и да отчитате десетте долара кеш съплащане през март… Но ако не искате да пръскате пари на вятъра, трябва да си водите отчет ;-).

Ето един сравнителен пример – да вземем хипотетично семейство с едно дете. И двамата родители работят, като единият от тях има добра медицинска застраховка чрез работодателя си. Не боледуват много (основно посещават доктора си за редовните прегледи и имунизации за детето). Не носят очила и не са им потребни лекарства с рецепта. Изборът им за следващата година е между:

  1. HMO – $200 месечна вноска с $10 съплащания за посещения в офиса + други подобни.
  2. PPO – $0 месечна вноска, $2000 удръжки за календарната година (за цялото семейство общо), след които застрахователите покриват 85% от цената на услугите ( като 15% остават за застрахования) и $4000 максимално от джоба.

Какво ще предпочете семейството? В първия вариант ще трябва да платят $2400 в месечни вноски и да кажем към $50 за съплащания през годината (5 посещения). Общо $2450. Във втория случай – 5 посещения в офиса по $120 (които се дължат от застрахованите) = $600. Останалите $1850 ще са чиста печалба за годината в този случай. Тъй като това не може да се предвиди, семейството може да си направи следните сметки: ако трябва да се плащат скъпи процедури, ще трябва да платят $2000 плюс евентуално още $2000 (за процедури, възлизащи на сумата $13,333), и после нищо. Така че в идеалния случай си спестяват $1850, а в най-лошия биха платили $1550 допълнително. Но изборът е тяхен. Това е най-голямата разлика, която аз виждам между тази система и българската (поне за момента) – кой прави избора. Държавата или ти. И тъй като това в крайна сметка засяга главно теб, би било логично ти да си и човекът с избора!

3 thoughts

  1. Предполагам големината на застраховката зависи от състоянието на лицето, нали? В смисъл че ако си на 20 и на 50 застраховката ще ти е различна.

  2. @Миро: Ами по-скоро не. Нали сега гледам таблиците за сумите, които ще трябва да плащам за медицинска застраховка на всеки половин месец (когато ми идва заплатата) – няма разграничение по възраст. Вноските за всички са едни и същи.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *